A cura della Dott.ssa Rosaria Giulivo
Per molti anni il colesterolo LDL, comunemente definito “colesterolo cattivo”, è stato il principale parametro utilizzato per valutare il rischio cardiovascolare. Ancora oggi rappresenta uno degli indicatori più importanti nella prevenzione dell’aterosclerosi, ma la ricerca scientifica degli ultimi anni ha dimostrato che, da solo, non sempre è sufficiente a descrivere il reale rischio di sviluppare malattie cardiovascolari.
La medicina di laboratorio si sta orientando sempre più verso un approccio di precisione, che integra nuovi biomarcatori capaci di fornire una fotografia più completa del metabolismo lipidico e del rischio aterogeno individuale.
Perché il solo LDL-C può non essere sufficiente?
L’esame del colesterolo LDL misura la quantità di colesterolo trasportata dalle lipoproteine LDL, ma non indica quante particelle LDL siano effettivamente presenti nel sangue.
Questo aspetto è fondamentale perché è il numero delle particelle aterogene a determinare quante di esse possano attraversare la parete delle arterie e contribuire alla formazione della placca aterosclerotica.
In alcune condizioni metaboliche una persona può presentare un valore di LDL-C apparentemente nella norma ma avere un numero molto elevato di particelle aterogene, mantenendo quindi un rischio cardiovascolare significativo.
I biomarcatori che stanno cambiando la valutazione del rischio
Apolipoproteina B (ApoB)
L’Apolipoproteina B rappresenta oggi uno dei biomarcatori più affidabili.
Ogni particella aterogena (LDL, VLDL, IDL e lipoproteine residue) possiede una sola molecola di ApoB-100. Di conseguenza, il dosaggio dell’ApoB corrisponde praticamente al numero totale di particelle aterogene circolanti.
Numerose linee guida internazionali indicano oggi l’ApoB come un parametro particolarmente utile nei pazienti con:
- diabete mellito;
- sindrome metabolica;
- obesità;
- ipertrigliceridemia;
- elevato rischio cardiovascolare.
Il colesterolo non-HDL
Il colesterolo non-HDL si ottiene con un semplice calcolo:
Colesterolo Totale – HDL
Questo valore comprende tutto il colesterolo trasportato dalle lipoproteine aterogene, includendo non solo le LDL ma anche:
- VLDL;
- IDL;
- lipoproteine remnants.
Per questo motivo rappresenta spesso un indicatore più completo rispetto al solo LDL-C, soprattutto nei soggetti con trigliceridi elevati.
Il rapporto Trigliceridi/HDL
Anche un semplice rapporto tra trigliceridi e colesterolo HDL può fornire informazioni molto utili.
Un rapporto elevato è frequentemente associato a:
- insulino-resistenza;
- sindrome metabolica;
- diabete di tipo 2;
- presenza di LDL piccole e dense.
Si tratta quindi di un indice semplice ma estremamente interessante nella pratica clinica.
Il fenomeno della “discordanza”
Uno degli aspetti più affascinanti emersi dalla ricerca è il cosiddetto fenomeno della discordanza.
Si verifica quando:
- il colesterolo LDL appare normale;
- ma ApoB risulta elevata.
In questi casi il laboratorio evidenzia una concentrazione apparentemente rassicurante di colesterolo, mentre il numero delle particelle aterogene è già aumentato.
Gli studi epidemiologici dimostrano che il rischio cardiovascolare segue il numero delle particelle aterogene e non semplicemente la quantità di colesterolo che esse trasportano.
Per questo motivo una persona con LDL-C normale ma ApoB elevata può avere un rischio cardiovascolare paragonabile a quello di un paziente con ipercolesterolemia evidente.
Perché si formano le LDL piccole e dense?
Le alterazioni metaboliche legate all’insulino-resistenza modificano profondamente la composizione delle lipoproteine.
Attraverso l’azione della Cholesteryl Ester Transfer Protein (CETP), le LDL si arricchiscono di trigliceridi e perdono parte del loro contenuto in colesterolo.
Successivamente interviene la lipasi epatica che riduce ulteriormente le dimensioni delle particelle, dando origine alle cosiddette small dense LDL (sdLDL).
Queste particelle possiedono caratteristiche che le rendono particolarmente aterogene:
- penetrano più facilmente nella parete arteriosa;
- rimangono più a lungo in circolo;
- vengono eliminate con minore efficienza dal fegato;
- sono maggiormente suscettibili ai processi di ossidazione;
- favoriscono la formazione delle cellule schiumose che costituiscono il nucleo della placca aterosclerotica.
Quando può essere utile un approfondimento del profilo lipidico?
Una valutazione più completa può essere particolarmente indicata nei soggetti che presentano:
- familiarità per malattie cardiovascolari precoci;
- diabete mellito;
- sindrome metabolica;
- obesità;
- ipertrigliceridemia;
- fegato grasso metabolico;
- eventi cardiovascolari non spiegati dai tradizionali valori di colesterolo.
In questi casi l’integrazione del profilo lipidico tradizionale con biomarcatori avanzati può offrire informazioni aggiuntive utili al medico nella valutazione complessiva del paziente.
La medicina di laboratorio al servizio della prevenzione
La prevenzione cardiovascolare moderna non si basa più esclusivamente sulla misurazione del colesterolo LDL.
L’integrazione di biomarcatori come ApoB, colesterolo non-HDL e degli indici metabolici consente una valutazione più precisa del rischio, soprattutto nei soggetti con alterazioni metaboliche.
L’obiettivo non è sostituire gli esami tradizionali, ma arricchirli con strumenti che permettano una medicina sempre più personalizzata e orientata alla prevenzione.
È importante ricordare che i risultati degli esami di laboratorio devono sempre essere interpretati dal medico curante, che li integra con la storia clinica, l’esame obiettivo, gli eventuali fattori di rischio e gli altri accertamenti diagnostici.
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